Téléconsultation
Envoi de vos documents

Envoi de vos documents administratifs



Suite à la mise en place de la téléconsultation PREDICE au sein de la Polyclinique de Grande-Synthe,
vous pouvez nous faire parvenir, avant votre rendez-vous et via le formulaire ci-contre,
les documents administratifs suivants :

    - Carte vitale
    - Carte de mutuelle
    - Pièce d'identité (carte d'identité, livret de famille ou passeport)

Merci de renseigner vos informations personnelles ainsi que
le type de téléconsultation relatif à votre rendez-vous.

Les documents à transmettre doivent être au format PDF, JPG ou PNG et ne pas dépasser 3 Mo (3000 Ko) par fichier.

Date de naissance* :

Type de rendez-vous

Téléconsultation Sommeil, Pneumologie (DR ARON)Téléconsultation Mémoire/Gériatrie (DR BUSSELEZ, DR DESJONQUERES, DR AZEBAZE)Téléconsultation Gastro-entérologie (DR MEDAM, DR DAOUDI)Téléconsultation Cardiologie (DR MEKERKE)Téléconsultation Soins Palliatifs (DR WUYDIN)Téléconsultation Suites de soins post Urgences (DR QUANDALLE)Téléconsultation Psychogériatrie EHPAD (DR MESSIN)

Date du rendez-vous* :

Joindre votre Carte vitale :

Joindre votre Carte de mutuelle :

Joindre votre Pièce d'identité :

*champs obligatoires